Mortalidad Infantil y Contexto Social

Rolfien Haak; Héctor Bejar
CEDEP; FOVIDA

La mortalidad de las niñas y niños latinoamericanos no es un hecho aislado del contexto económico y social en que se desenvuelve la región, sino una resultante de las condiciones de vida de la mayoría de la población.

América Latina vive el período de aplicación de los llamados programas de ajuste estructural recomendados a sus gobiernos por las organizaciones financieras multilaterales. Pero si bien es positivo y necesario, el principal éxito de dichos programas, el control de la inflación, no garantiza de por sí la sostenibilidad de lo obtenido en ese campo ni tampoco nos encamina hacia sociedades menos discriminatorias y excluyentes que las actuales.

La producción latinoamericana no ha podido salir aún de la etapa recesiva, puesto que el crecimiento de su PBI (2%) sigue siendo menor al de su población económicamente activa (3%). El desempleo ha sobrepasado ya el 7% en toda la región y el subempleo continúa una sostenida expansión, puesto que de los 15 millones de nuevos empleos correspondientes a 1993, 1994 y 1995, 13 millones correspondieron al sector informal que, como sabemos, es una forma de supervivencia. Ello significa una pobreza creciente que empieza a incluir a las clases medias, amenaza principalmente a las mujeres y repercute también sobre la situación de los niños.

Esta realidad regional se refleja en el Perú con caracteres dramáticos. A pesar de la exhibición pública de cifras oficiales que muestran un espectacular crecimiento del producto nacional en términos nominales respecto de 1990 es fácil observar en un lapso histórico más largo que el país se encuentra en el nivel de producción de 1984 en términos reales y que, por tanto, ha pagado un alto costo social para un resultado que es todavía insuficiente y precario. Las desigualdades sociales se han agravado y la riqueza se ha concentrado más, como puede deducirse del hecho de que las empresas peruanas y multinacionales se llevaron en 1994, el 42% del ingreso nacional.

Después de los programas de ajuste, la pobreza es ahora un fenómeno masivo en el Perú. Las cifras oficiales hablan de una alentadora disminución de la pobreza en algunos puntos pero, aún de existir, ese ritmo aseguraría la desaparición de este fenómeno social sólo en cientos de años. Por el contrario, así como la pobreza que afecta a más del 60% de la población, el subempleo continúa expandiéndose hasta bordear el 80% de la población económicamente activa.

La reacción oficial del gobierno a las perjudiciales consecuencias sociales del modelo que él mismo aplica, han sido tardías e insuficientes. El pago de la deuda externa sigue siendo el principal destino de los fondos públicos. Los fondos especiales creados para combatir la pobreza, en especial FONCODES, si bien son crecientes, están dedicados principalmente a obras de infraestructura pero no necesariamente a cubrir los servicios básicos esenciales cuyos promedios de gasto continúan siendo pobres y decrecientes si se los compara con el crecimiento de la población y sus demandas insatisfechas de salud y educación. Son gastados de manera centralizada y no democrática, sin una real participación de los gobiernos y las comunidades locales, a quienes, en el mejor de los casos se asigna el rol de solicitantes o beneficiarios pero no el de actores y productores de decisiones.

En las páginas siguientes detallamos los datos que sustentan estas afirmaciones.

Desaceleración en el Crecimiento del PBI en América Latina y el Caribe

América Latina ha desacelerado su crecimiento económico, que sigue siendo menor al que sería necesario para recuperar la "década perdida" anterior. La OIT ha definido 1995 como "un año de economías frágiles con retrocesos del empleo".1

La vulnerable recuperación económica que había empezado luego del control de la inflación mediante los denominados programas de ajuste estructural, ha sido interrumpida por nuevos ajustes para enfrentar los desequilibrios acumulados entre otras causas por la volatilidad de los capitales de corto plazo que esos mismos programas han propiciado.

El crecimiento del producto ha disminuido y se sitúa entre 1,5% y 2%, esto es, cerca de la mitad del promedio registrado en el período 1990-1994 y debajo del crecimiento de la población económicamente activa que se sitúa en más del 3% anual. (Tabla 1)

Gráfica 1. PBI América Latina

OIT, Estadísticas Oficiales.

El Crecimiento de la P.E.A. es Mayor que el del PBI.

El crecimiento del empleo fue inferior al de la población económicamente activa no agropecuaria que creció en 3.3% anual durante el período 1990-1995. Este ritmo es mayor al del crecimiento del empleo, lo cual continúa generando una brecha ocupacional que se expresa en el aumento del desempleo abierto que representó en promedio el 6.4% en 1994 y el aumento del subempleo y el sector informal, como puede verse en otros diagramas.

Gráfica 2. PEA en América Latina

OIT con base en encuestas de hogares.

Los Nuevos Empleos son de Baja Productividad y Proporcionan Bajos Ingresos: A la insuficiente creación de nuevos empleos en América Latina, ocasionada por una política económica que desalienta la producción y favorece la recesión de las industrias locales, se añade que aquéllos (los empleos creados) son, en su mayoría, de baja productividad e ingreso, cuyo correlato es el incremento de la informalidad que ya ha llegado al 57% como promedio en toda la región. 84 de cada 100 nuevos empleos corresponden al sector informal, que agrupa al 57% de los ocupados de la región.

Como resultado de todo ello, si bien es cierto que la inflación cayó del 73% en 1994 al 18% en 1995, los salarios reales se contrajeron en -2.4% en el conjunto de países de la región.2

Gráfica 3. Nuevos empleos en América Latina.

Fuente: OIT

Desigualdades Sociales: La Distribución del Ingreso en el Perú

La distribución del ingreso nacional en el Perú es de las más injustas de América Latina. Mientras los ingresos de las empresas por utilidades representaron el 42% del ingreso nacional en 1994, los ingresos de los trabajadores por remuneraciones sólo llegaron al 19%. El diagrama muestra la permanencia de esta situación durante los últimos años. (Ver gráfica 4)

La Pobreza Afecta a la Mayoría de los Peruanos

Como resultado de una desigual distribución del ingreso nacional que ha sido agravada por el modelo económico en actual aplicación, la población peruana presenta un cuadro generalizado de pobreza. De acuerdo a las cifras oficiales de 1994, el 63,5% de la población vive en condiciones de pobreza, siendo los extramadamente pobres, el 17,7%.3 Sin embargo, las cifras oficiales hablan de un relativo decrecimiento de esos indicadores. Debe tenerse en cuenta que ello refleja en parte los cambios en las metodologías de medición de la pobreza y la pobreza extrema aplicados recientemente.

Gráfica 4. Distribución del Ingreso Nacional

Fuentes: INEI, BCR, Grupo Propuesta.

Gráfica 5.Evolución de la Pobreza en Perú. Período 1990 - 1994.

Fuentes: ENNIV, FONCODES

La Masividad del Subempleo.

Los despidos masivos ocasionados por los programas de ajuste estructural unidos a la insuficiencia de oferta de empleo por parte de las industrias privadas, gran parte de las cuales se encuentran en recesión, han producido la inflación del subempleo.

En 1995, casi el 80% de la población económicamente activa se encontró percibiendo ingresos que están por debajo del sueldo mínimo vital, lo que afirmó una tendencia a la masividad del subempleo, que se viene registrando desde la aplicación del programa de ajuste estructural de 1990.4 (Ver gráfica 6)

Gráfica 6. Desempleo y Subempleo. Período 1992 - 1995.

Fuentes: INEIV, BCR

Gráfica 7.Tipos de Gasto en el Perú (como porcentaje del PBI)

Fuentes: BCR/Elaboración: Eduardo O´Brien.

Gastos Sociales Como Porcentaje del Presupuesto 1996

El gasto público asciende a 22.898 millones de soles, que equivalen a unos 9.955 millones de dólares, lo que representa una contracción en términos reales de 6% con respecto al año anterior. Los sectores sociales suman 8.180.460 miles de soles (unos 3.556.721 miles de dólares) que, en términos relativos son el 35,7% del total del gasto público. Sin embargo, debe considerarse que esta suma incluye remuneraciones de burocracia y gastos en infraestructura. El peso de los gastos destinados al pago de la deuda externa sigue superando los gastos sociales, llegando al 48,3 del presupuesto federal.5

Gráfica 8. Ejecución Presupuestal Concentrada. Estructura Porcentual por Sectores.

Presupuesto del Perú

Concentración en el Ministerio de la Presidencia

La concentración presupuestal en el Ministerio de la Presidencia se ha agudizado en el Presupuesto para 1996. Este Ministerio concentra el 23% de los recursos del gobierno central, habiendo más que duplicado su porcentaje con relación a 1995. La alta proporción de recursos concentrados en el Ministerio de Economía se explica porque allí están previstos los pagos por deuda externa.

Gasto Social Desagregado en Burocracia e Infraestructura

Las cifras oficiales del gobierno peruano registran un apreciable aumento de los gastos sociales dentro del Presupuesto General de la República. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que:

* La definición oficial de gasto social es extremadamente amplia, incluyendo todos los gastos del Poder Judicial y del ministerio de Trabajo, Educación (incluyendo educación superior a la que no acceden los más pobres) y Salud más aquellos dedicados a programas especiales de alivio a la pobreza.

* Han crecido desde 1990 los programas específicos dirigidos al alivio de la pobreza, pero lo han hecho a expensas de los gastos en educación y salud que no han crecido significativamente.

* En 1995, no menos de un 70% de los programas de alivio a la pobreza estuvieron dedicados al pago de burocracia y al financiamiento de obras de infraestructura. Los servicios básicos se mantuvieron en sus bajos promedios tradicionales. (Ver Gráfica 9)

Gráfica 9.Operación, Burocracia e Infraestructura. Porcentajes del Total de cada Sector dentro del Gasto Social en 1995.

Preparación: Eduardo O'Brien.

La tendencia de la Mortalidad Infantil en el Perú:

La tasa de mortalidad infantil en el Perú es la tercera más alta de la región después de Bolivia y Haití. En 1994 se estima dicha tasa en 52 por cada mil nacidos vivos. Ello significa 34,000 muertes anuales de menores de un año.

La reducción de la mortalidad infantil fue uno de los acuerdos que a principios de esta década convocó a sociedad civil y estado a acciones conjuntas significativas en los ámbitos nacionales como internacionales. La Declaración de la Cumbre Mundial en favor de la infancia, celebrada en la sede de las Naciones Unidas, el 30 de setiembre de 1990 selló estos acuerdos con compromisos de metas a alcanzar entre 1990 y el año 2000. Entre estas metas están la reducción de una tercera parte de la tasa de mortalidad de niños menores de un año (TMI) y menores de cinco años o hasta 50 y 70 por 1000 nacidos vivos, respectivamente, si ello representa una tasa de mortalidad menor.

Perú suscribió este acuerdo y celebra anualmente la Semana del Niño con el objetivo de hacer el seguimiento en el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Acción por la Infancia.

Si bien la tasa de mortalidad infantil se ha reducido en un 50% a nivel nacional en los últimos 20 años, estimándose en 58.3 por mil nacidos vivos para 1993, esta tendencia que globalmente sigue siendo alta no ocurrió por igual en todo el país.

En 1993, el riesgo de morir en el primer año de vida es más del doble en el área rural que el área urbana. Las TMI por departamentos o provincias revelan que mientras el Callao ésta es de 21, en Cusco, Puno, Huancavelica varía en promedio entre 82 y 96 por mil nacidos vivos. Las desiguales oportunidades de vivir no aparecen tras lo promedios nacionales.

Por otro lado el comportamiento de estos indicadores que demuestran mejoras en la salud, no ocurrió en el tiempo de manera igual en los distintos centros poblados del país. La distancia de las provincias del país respecto al promedio nacional en la década 1972-81 ha sido mucho menor que la encontrada en 1981-93.6

Las mayores diferencias en los estados de salud de los grupos poblacionales extremos, esto es el ensanchamiento de las brechas epidemiológicas, demuestra que los indicadores a nivel nacional no bastan para expresar una realidad de salud heterogénea. Tres indicadores de salud han mejorado en el largo plazo: la tasa de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la de esperanza de vida. Sin embargo los indicadores de salud expresados en promedios nacionales enmascaran las enormes diferencias que existen al interior del país.

En la reducción de la mortalidad infantil ocurrida en el Perú en las últimas décadas, se estima han intervenido diversos factores como el descenso de la fecundidad, el aumento de la educación femenina, la comunicación masiva, la migración hacia las áreas urbanas, donde se encuentra la mayor oferta de establecimientos y profesionales de la salud, el incremento en el acceso a los servicios de salud.

Las causas de la mortalidad infantil:

Ser niño es una condición de riesgo en el Perú de 1994

* Las muertes de los menores de 1 año: origen perinatal, infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarréicas, deficiencias nutricionales y anomalías congénitas.

* El deficiente control pre-natal e inadecuada atención del parto ocasionan problemas perinatales como el bajo peso al nacer estimado en 8.8% a nivel nacional

* Recientemente ha disminuido significativamente la incidencia de enfermedades inmuno prevenibles por las altas coberturas de inmunización alcanzadas

* En el Grupo de 1 a 4 años: IRA( 6 y 12 episodios por año, primera causa de consulta, neumonía la causa principal de muerte ) y la enfermedad diarreica son las dos principales causas de enfermedad y muerte.

* La desnutrición calórico-proteica constituye una importante causade muerte y discapacidad en este grupo y se proyecta al grupo de 6 a 9 años en donde la desnutrición crónica alcanza el 48% de la población. La anemia por deficiencia de hierro afecta al 20% de la infancia. Entre los principales determinantes de desnutrición se ubica: corta duración de lactancia, la inseguridad alimentaria de las familias pobres, el analfabetismo materno, la falta de educación alimentaria y la alta prevalencia de diarrea e IRA.

Es importante advertir los cambios que se han dado en esta radiografía en los últimos 20 años.7

Causas primarias de mortalidad infantil en niños menores de 5 años:

* enfermedades diarreicas

* enfermedades respiratorias

* enfermedades asociadas con el período prenatal

* desnutrición severa.

En menores de 1 año:

* enfermedades inmuno-prevenibles

* enfermedades diarreicas

* enfermedades respiratorias

La reducción de la tasa de la mortalidad estuvo acompañada de modificaciones en la estructura causal. Entre éstas el efecto de la ampliación de coberturas en inmunizaciones, las que tuvieron como soporte un programa concertado por el estado, los organismos internacionales de cooperación y las organizaciones sociales de base, en particular las mujeres organizadas en barrios y en estrategias colectivas de supervivencia (Comités de Vaso de leche, Clubes de madres, comedores populares) y ONGs.

En los menores de cinco años se advierte que se acentúan las causas vinculadas a la situación de pobreza, en particular la inseguridad alimentaria y las bajas coberturas de la atención madre-niño.

Salud de la Madre y Niño

Ser madre es un riesgo de salud;

* 50% de la Población Femenina son mujeres en edad fértil (15-49)

* Tasa de Mortalidad Materna en 91: 261 por cada 100,000 nacidos vivos.

* Se estima que 15% de muertes maternas corresponden a gestantes adolescentes, en quienes además ocurre el 20% de la muertes por aborto.

* 65% de gestantes con control prenatal no reciben ninguna dosis de vacunación antitetánica

TMI - Perú

3 CUANTO, Perú en Números 95. Tasa proyectada, pág. 240, Agosto 1995, Lima, Perú.

Comentarios del FMI Sobre la Política Social del Perú.

En 1994, la misión de asistencia técnica del Departamento de Finanzas Públicas del Fondo Monetario Internacional, preparó un diagnóstico de la situación de pobreza, políticas públicas y gestión del gasto público en el Perú, en respuesta a una petición formulada por el Presidente de la República. La misión señaló, entre otras cosas que:

-los datos sobre ejecución presupuestal son muy pobres;

-existe la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de educación, así como mejorar el acceso a los mismos de los pobres;

-en salud y nutrición, existe una considerable duplicidad de funciones entre las diferentes agencias del gobierno central, los organismos no gubernamentales y entre los gobiernos regionales y municipales en la provisión de servicios de salud y programas de complementación alimentaria. Y a pesar de ello, la cobertura de los mismos es todavía muy limitada;

-los programas de nutrición no alcanzan a cubrir los grupos más vulnerables y de mayor riesgo;

-la mayor parte de los programas de asistencia alimentaria no alcanzan a los grupos más necesitados;

-la extrema debilidad presupuestaria de los ministerios de línea contrasta con la fortaleza y poder del ministerio de la Presidencia.8

El Rol de las Agencias Multilaterales.

Las agencias financieras multilaterales propician, respaldan y financian el modelo económico en aplicación y tratan de paliar sus efectos sociales financiando programas especiales y focalizados de combate a la pobreza extrema. El efecto real de estos programas es todavía muy discutible, puesto que aún no se ha hecho una evaluación de su impacto.

Por otro lado, las agencias multilaterales de caracter técnico no-financiero, como el PNUD, OIT o UNICEF, mantienen puntos de vista diferentes, pero su rol dista de ser decisivo.

"Es bastante claro, aún desde un examen superficial de la política social en Perú, que agencias como el BM, FMI Y BID juegan una parte importante de la elaboración de esas políticas", dice la especialista Rosemary Thorp, quien hizo una apreciación de la reforma socio-económica peruana.

"Hay algunos inconvenientes, sin embargo, en esta dependencia de las agencias multilaterales. Una es que la elaboración de la política puede resultar pasiva y dependiente de las recomendaciones de las agencias externas. Otra es la creación de islas externas dentro de los ministerios de línea, no enteramente bajo control ministerial y con salarios más altos que los de la mayoría de los empleados de los ministerios. Hay también la posibilidad de falta de coordinación entre las agencias mismas y duplicación de esfuerzos y aún la aplicación de políticas contradictorias...

"...Aunque los recursos que proveen las multilaterales pueden muy bien ser necesarios en las etapas iniciales del proceso de reforma, existe un límite en hasta qué punto o cuánto es deseable para el Perú incrementar su nivel de endeudamiento externo con préstamos para desarrollo social".

"...Hemos enfatizado con bastante frecuencia...las debilidades del Estado y la sociedad peruanos. Pero también hay fortalezas. Existe una amplia red de organización comunal y local que representa una poderosa fuerza potencial en una estrategia coordinada. También hay signos crecientes del potencial para la cooperación con el sector privado. Tales coordinación y cooperación sólo pueden ser logradas si el gobierno central reconoce la fuerza de esas organizaciones y de las ONGs y las involucra conscientemente en un esfuerzo nacional integral".9

Participación de la Sociedad Civil

No existen en el Perú vinculaciones formales o institucionalizadas entre los organismos del Estado y las organizaciones de la sociedad civil. Los esfuerzos en este sentido son aislados o excepcionales. Las organizaciones populares o ciudadanas no tienen ninguna participación en el diseño, definición o aplicación de las políticas en curso y sus ricas y variadas experiencias no son aprovechadas por el Estado. Las decisiones y los recursos monetarios están centralizados en el ministerio de la Presidencia.

La Comisión Intersectorial de Asuntos Sociales ha tenido un rol muy secundario y casi inexistente. Esta Comisión cuenta con una Secretaría Técnica cuyo trabajo fundamental ha sido el Plan de Mejoramiento del Gasto Social o focalización de dicho gasto en los bolsones de pobreza extrema. Las organizaciones de la sociedad civil no tienen ningún tipo de representación en esta Comisión.

Gráficas preparadas por Eduardo O'Brien.

Notas:

1 OIT. Panorama laboral 1995. Avance del panorama laboral de 1995, primer semestre.

2 Ibid.

3 Encuesta Nacional de Niveles de Vida, ENNIV 1994.

4 Instituto Nacional de Estadística, Banco Central.

5 O'Brien, Eduardo y Sierra, Juan. Análisis y alternativas del gasto social para 1996. Grupo Propuesta.

6 Lineamientos de Política de Salud 1995-2000: Un sector de Salud con equidad, eficacia y calidad. Ministerio de Salud. Diciembre 1995, Lima.

7 Tavera, Mario. La mortalidad Infantil, estructura, tendencias e implicaciones para la situación de salud. Ponencia presentada en el Seminario La Mortalidad Infantil en el Perú y análisis de la situación de salud. INEI, MINSA, UNICEF. Setiembre 1994.

8 AHMAD, Ehtisman et al. Perú pobreza, políticas publicas y gestión del gasto publico (Aide memoire). Departamento de Finanzas Publicas del Fondo Monetario Internacional, abril 1994.

9 THORP, Rosemary et. al. Challenges for Peace. Towards Sustainable Social Development in Peru. Report of the Pilot Mission on Socio-Economic Reform of the Inter-American Development Bank. Social Agenda Policy Group, abril 1995.