La Salud: Enferma

Aida Seif El Dawla
New Woman Research Centre

La preparación de este informe se enfrentó con la casi insuperable dificultad para obtener los datos necesarios. El acceso a la información del Ministerio de Salud (MOH) es virtualmente imposible y los detalles de gastos del ministerio sencillamente "no están disponibles". En lo nacional, no existe un plan de erradicación de la pobreza, y las recomendaciones de la Cumbre Social no están en la agenda de nadie. Esto contrasta de alguna manera con la posición del gobierno con respecto a las recomendaciones de las otras dos conferencias de ONU realizadas en los últimos dos años, la CIPD y la conferencia de Beijing sobre la Mujer. El primer encuentro de seguimiento para la implementación del Plan de Acción tuvo lugar en enero de este año, y algunas recomendaciones selectas de la conferencia de Beijing se están discutiendo allí en una serie de seminarios. Está agendada una conferencia nacional sobre la mujer para marzo próximo, de la cual no han sido informadas aún las ONGs, que tampoco han sido invitadas. Se había planificado un intento de seguimiento de la cumbre social hace algunos meses, pero este encuentro fue prohibido, alegándose que la ONG organizadora no estaba registrada en el Ministerio de Asuntos Sociales. Sin embargo, la misma ONG organizó dos semanas después una importante conferencia sobre los derechos de las mujeres parlamentarias y no encontró interferencias por parte del gobierno.

El siguiente panorama sobre el impacto de los Planes de Ajuste Estructural (PAE) sobre la salud en Egipto está basado entonces en algunas fuentes limitadas de datos que pudimos obtener con la ayuda de amigos y relaciones personales, así como en un informe de Monitoreo de la Pobreza que está siendo diseñado por una ONG egipcia, el Centro de Servicios a Sindicatos y Trabajadores (CTUWS) y la experiencia personal de la autora del presente informe de 17 años de trabajo en un hospital universitario, que en una época brindaba servicios sin cargo para miles de pacientes y sus familias de El Cairo y del resto del país.

El Informe Mundial sobre Desarrollo de 1993 (Inversión en Salud- Indicadores de desarrollo mundial) señala que "En lo que concierne a los servicios clínicos, la principal falla de los gobiernos de la mayoría de los países es el intento de proporcionar todo para todo el mundo, sin distinción entre servicios más y menos esenciales, o pacientes más o menos necesitados.

Esta presunción de que todo el mundo en Egipto, necesitado o no, está utilizando los servicios subsidiados de salud del sector público estatal, es la justificación que esgrime el gobierno egipcio para lanzar un proceso de privatización de los servicios de salud, adoptando una política de restringir el servicio público y subsidiado de salud sólo a aquellos que no tienen acceso a servicios no subsidiados. En los hechos, la baja calidad de los servicios de salud que brinda la amplia base de centros primarios de atención a la salud, que generalmente carecen de equipamiento y personal capacitado, ha restringido siempre el uso de estos servicios a aquellos que no pueden acceder a otros más onerosos. El sector privado, ya sea en clínicas u hospitales privados, aunque se ha expandido en los últimos diez años, siempre ha sido parte integral de los siete diferentes sistemas de salud que operan en Egipto, de los cuales seis ofrecían sólo servicios pagos, independientemente de si el pago lo hacía el usuario o un sistema de seguros que cubría sectores limitados de la comunidad.

Las personas cuyos ingresos se lo permiten, han optado siempre por recurrir a clínicas del sector privado, por su reputación de mejor servicio. No tiene fundamento la afirmación de que el sector público o servicio de salud gratuito haya sido utilizado jamás en forma de modo alguno significativa por personas que puedan pagar por sus necesidades de salud. Es más, las personas que solían concurrir a las clínicas externas de los hospitales universitarios a fines de los setenta y comienzos de los ochenta no tenían necesidad de probar su pobreza y falta de recursos -eran evidentes a primera vista. Y es esta categoría de pacientes, la de los más pobres entre los pobres, la que prácticamente ha desaparecido entre quienes concurren a los hospitales universitarios semiprivatizados.

Los PAEs y la Salud.

Egipto se incorporó a la red de PAEs en el año fiscal de 1985/1986, cuando entró en negociaciones con el Banco Mundial/FMI.

Ha sido parte integral de las PAEs en Egipto el retiro gradual del Estado de los subsidios a bienes esenciales y servicios básicos. Dentro de estos últimos, la educación y la atención a la salud son los que más han sufrido.

Rasgo saliente de los efectos de las PAE en la salud ha sido el estímulo a iniciativas sobre salud en el sector privado. Esto ocurrió en dos dimensiones. ('Proyectos de Salud con Recuperación de Costos', proyecto número 263-0170)

La privatización de espacio público en los hospitales del sector público.

Ya en 1988 se adjudicó la fuerte suma de $95 millones para un proyecto denominado "programas con recuperación de costos para la salud". Este proyecto fue presentado al parlamento en idioma árabe, bajo un título flagrantemente mal traducido donde 'recuperación de costos' estaba traducido como 'convalescencia'. El proyecto fue aprobado por el parlamento en una sola sesión. Lo que implicaba era que el Ministerio de Salud y USAID implementarían este proyecto a través de un sistema de desembolso basado en el rendimiento, que procura cambios hacia una política de recuperación de costos y planes de implementación que instituyan tarifas para usuarios y sistemas mejorados de gestión en 50 dependencias del Ministerio de Salud, y las convierte bajo el componente uno en instituciones de recuperación de costos, que utilizan las tarifas para usuarios y sistemas de gestión mejorada.

El objetivo final de ese proyecto era "mejorar la salud del pueblo egipcio". Las mediciones que se adoptaron, por lo tanto, fueron el incremento progresivo en la expectativa de vida y una disminución de la mortalidad en lactantes y menores de cinco años. El acceso a la salud o la falta del mismo no se tomaron como indicadores en la evaluación del proyecto.

El proyecto de recuperación de costos fue administrado por un "Comité Ejecutivo Conductor del Proyecto de Recuperación de Costos", que fue designado por el Ministro de Cooperación Internacional con el cometido de brindar asistencia en forma de políticas, asesoramiento y coordinación a las actividades y participantes de los proyectos. Los miembros eran representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de co-operación Internacional, la Corporación Egipcia de Garantía de Créditos, la organización de Seguros de Salud, la Organización de Asistencia Curativa, el Sindicato Médico, una institución privada de asistencia de salud y un proveedor de USAID. Los beneficiarios representados en esta comisión involucraban, por lo tanto, al gobierno, las instituciones de salud, las profesiones médicas, los bancos y los donantes. El consumidor, por supuesto, no estaba representado.

Lo que este proyecto implicaba era literalmente la venta de los servicios e instalaciones de salud del sector público a quienes pueden pagar. El rol de la sociedad civil en el campo de la salud se restringió al de proveedora de honorarios-por-servicios en el sector privado, o contribución al cuidado de la salud a través de ONGs que solicitan fondos para sus propios proyectos y brindan servicios que duran tanto como dura el proyecto. Los centros primarios de atención a la salud a menudo albergan proyectos de este tipo, si son realizados conjuntamente con el gobierno, en cuyo caso la locación florece durante unos pocos años y luego es abandonada nuevamente. Las personas vinculadas con esos proyectos utilizan términos como "antes del proyecto", "después del proyecto", etc., para enfatizar las diferencias en cuanto a personal, servicios, atención, etc. Un ejemplo claro de este vertimiento selectivo de fondos relacionado con proyectos puede verse en los hospitales universitarios. Los departamentos que alojan algún proyecto de salud con financiación extranjera se destacan como barrios distinguidos en medio de tugurios -viniendo a ser estos los departamentos que no conseguían alojar proyectos similares, o establecer en su seno unidades "económicas" basadas en el principio de recuperación de costos. En ausencia de asignación de recursos a los hospitales universitarios, a los pacientes y sus familias se les pide constantemente que complementen el tratamiento que reciben en dichos hospitales, comprando medicamentos, instrumentos quirúrgicos, etc. En los departamentos de cirugía, ya sea que el paciente vaya a ser operado o no, los familiares tienen que pagar literalmente con su propia sangre (es decir, como donantes compulsivos de sangre) para que sus familiares sean admitidos.

El estímulo a las prácticas privadas.

El segundo componente del proyecto mencionado implica el estímulo a las iniciativas de los médicos para establecer sus prácticas privadas. Los médicos de los servicios públicos de salud, cuyos salarios son demasiado bajos para mantener un nivel de vida mínimamente decoroso, son alentados a solicitar pequeños préstamos para establecer clínicas privadas en barrios marginales urbanos y zonas rurales empobrecidas. La preocupación de estos médicos es solamente generar ingresos. Enumerarlos como proveedores de asistencia en salud al servicio de los pobres es una farsa, ya que sus honorarios y la calidad del servicio que brindan están determinados por el principio de la mayor ganancia posible.

Cifras oficiales.

Según el Resumen del Ministerio de Planificación del tercer plan quinquenal de desarrollo económico, al sector de la salud (pública y privada) se le asignó la cifra menor de gastos de inversión entre el resto de los sectores (1.5%) El gasto total en salud en 1990 fue de $921 millones, o $18 per capita. ('Ministerio de Planificación, Resumen del tercer Plan Quinquenal, 1992/93 - 1996- /97, MOP, julio 1993, p.3, Apéndice) El sector curativo figura en primer lugar entre los distintos sectores en cuanto a la cantidad total de componentes monetarios y físicos asignados de fuentes tanto locales como de donantes extranjeros. Le sigue el sector salud básica que recibe alrededor de un tercio del gasto total. (Heba Nassar, 'Salud y Desarrollo Humano', parte del estudio conducido por INP y UNDP sobre el IDH (Informe sobre Desarrollo Humano) en Egipto, 1993.

El Informe sobre Desarrollo Humano en 1995 ubica a Egipto entre los países con un desarrollo humano medio. El gasto público en salud bajó del 3% al 2.8% del gasto total y al 1% del GDP (Informe Egipcio sobre Desarrollo Humano, 1994). Esto está por debajo del promedio para el Africa sub- Sahariana de alrededor del 4 % (Informe del Monitoreo de la Pobreza, CTUWS, en preparación), El 65% de este presupuesto es consumido por salarios, que comienzan en un nivel muy bajo y no logran seguir el ritmo de la inflación (DANIDA, 1994).. Con este gasto en salud y con una población de la cual el 33.9% son pobres y 7.6% ultra pobres, el acceso a servicios de salud basados en recuperación de costos se torna casi imposible.

En 1994 Egipto fue el único de los países árabes que no quiso o no pudo proporcionar al Consejo de Población datos sobre el acceso de la población en general a los servicios de salud. (Informe de Monitoreo de la Pobreza, CTUWS, en preparación) Y sin embargo el "Informe sobre Desarrollo Humano" del PNUD de 1995 y el "Informe Egipcio sobre Desarrollo Humano" de 1994 sostienen que el acceso a los servicios de salud es de un 99% en áreas rurales y 100% en áreas urbanas. Esta cobertura en salud de casi 100%Wdel país se basa en una distribución geográfica teórica de los centros de atención a la salud establecidos en los sesenta y a comienzos de los setenta que se proponía -y lo logró en algún momento- cubrir todo el país y confirmar el derecho constitucional de servicios de salud gratuitos para todos. El hecho es que la mayor parte de aquellas dependencias de salud están hoy en día tremendamente sub- utilizadas. Un documento informativo sobre la cooperación danesa/egipcia en el sector de la salud señala: "es fácil encontrar unidades de salud totalmente desiertas, sin pacientes ni médicos que las atiendan." El documento continúa: "La deserción de las unidades de salud en las áreas rurales se ha vuelto lo suficientemente significativa para que el programa vigente de supervivencia infantil financiado por USAID ni siquiera intenta trabajar a través de estas unidades rurales, sino que concentra en cambio sus intervenciones directamente en los hospitales del gobierno, reconociendo el hecho de que estos hospitales son la primera línea de proveedores de atención para una gran parte de la población. Esto es enormemente problemático: en primer lugar los objetivos de los hospitales y médicos privados no incluyen la atención primaria de la salud, por no hablar del cuidado preventivo; en segundo lugar el uso de hospitales generales y especializados como primera línea de proveedores de atención no es para nada eficiente en función de los costos."

Estas observaciones son doblemente significativas si tenemos en cuenta que USAID es por lejos el mayor de los contribuyentes al sector salud en Egipto. Sus opciones sobre por dónde canalizar su dinero no sólo trazan el mapa de las instituciones de servicio a la salud en Egipto, sino que determinan a partir de esto quiénes y cuántos son los beneficiarios de los servicios de salud, y quiénes no.

El condicionamiento de la ayuda a la salud ha sido cuestionado y debatido por varias ONGs que trabajan en esta área y la de los derechos humanos. Un funcionario del Ministerio de Salud concurrió a un encuentro sobre las prioridades en salud reproductiva cuyo anfitrión fue el Consejo de Poblac-ón, y se le interrogó sobre el uso acotado del concepto de salud reproductiva, y su restricción a la planificación familiar y control de la natalidad, ignorando todos los demás componentes del cuidado primario de la salud para mujeres de todas las edades. La respuesta del funcionario fue que la ayuda recibida en salud es condicionada por el donante por área de gastos, y es con frecuencia en especies, no dejando por lo tanto lugar a reasignarla de acuerdo con las prioridades. En lo que toca a las mujeres los métodos de control de la natalidad son LA prioridad a ojos de los Donantes.

Varios informes estiman la cobertura de salud en Egipto en un 100%. No hace falta siquiera que salir de la ciudad para darse cuenta de que esto esta muy alejado de la realidad. Varios indicadores cuestionan esta cifra: en Egipto un 75% de las mujeres embarazadas sufren de anemia, y la mortalidad materna es de 270/100.000 nacidos vivos. Además el 49% de los nacimientos se producen sin atención de personal médico o capacitado, sólo un tercio son atendidas por médicos o enfermeros, y un quinto de las mujeres dan a luz en instituciones. Otro desafío a la cifra alegada del 100% de población cubierta por servicios de asistencia a la salud es la tasa de mortalidad infantil de 67 por 1000 y la tasa de mortalidad en menores de cinco años de 59/1000 nacidos vivos. Los investigadores de las áreas rurales y marginales sugieren que las tasas de mortalidad infantil son más altas que las registradas en los documentos oficiales. Señalan el alto coeficiente de sub-registro, que estiman entre un 11 y un 25%. La principal causa de muerte neonatal son complicaciones del embarazo tales como el tétano neonatal y el trauma en el parto. Esta proporción desciende a alrededor del 20% para muertes infantiles en que las diarreas e infecciones respiratorias agudas son el 58% del total de muertes de lactantes, enfermedades todas que deberían ser tanto prevenibles como tratables a un nivel primario de atención. ("Informe sobre Desarrollo Humano en Egipto, 1994")

Salud y desempleo.

Según datos del Banco Mundial las tasas de desempleo han llegado hoy a un 17% afectando a 2,8 millones de personas. Entre los desempleados documentados, los más golpeados han sido las mujeres, los jóvenes y aquellos que no poseen experiencia previa de trabajo, que tienen un nivel de desempleo del 75,4%. En este grupo, es a las mujeres a quienes les va proporcionalmente peor. Para los jóvenes graduados de la secundaria, se calcula el desempleo en un 65.4% (Monitoreo de la Pobreza, CTUWS, en preparación) Se calcula que el desempleo global entre las mujeres está en alrededor del 60%, si bien la unidad estadística de la ONU registra en 1991 un nivel mucho más alto del 89%. (Nahed Toubia, ed., en "Mujeres árabes, Un perfil de diversidad y Cambio", Consejo de Población, Cairo, 1994, p. 47.) Se espera que estas tasas de desempleo aumenten con la venta de fábricas y empresas del sector público y despido de trabajadores, que inicialmente eran beneficiarios de los seguros de salud provistos por sus lugares de trabajo. Los trabajadores que no estaban cubiertos por seguros de la compañía, que son muchos y se espera que sean aún más al implementarse la nueva ley del trabajo, se encuentran sin cobertura de seguro alguna, y deben recurrir a la tarifa existente para servicios de atención a la salud. Las conclusiones de los estudios de casos realizados en preparación del informe para monitoreo de la pobreza con individuos integrantes de 150 familias revelan que los cabezas de familia que trabajan en el sector formal, generalmente hombres, recurren a sus instituciones de trabajo para el cuidado de su salud, mientras que sus esposas e hijos tienen que utilizar servicios tarifados de salud. En la mayoría de los casos el gasto en salud, que habitualmente incluye las visitas del médico y los medicamentos pueden llegar a una suma de 20 a 30 libras por mes, aparte de las familias en las cuales uno de los miembros sufre una enfermedad crónica, en cuyo caso la cantidad requerida puede ser aún mayor. Si se tiene en cuenta que el 40% de la población de Egipto vive por debajo de la línea de pobreza (estimada en 831 LE/ anuales para áreas urbanas, y 680 LE en áreas rurales según los anexos del informe del Banco Mundial No. 8515-EGT sobre alivio de la pobreza y ajuste en Egipto), está claro que esas 20 - 30 libras no son pequeña parte del presupuesto familiar. El no acceso a la atención de la salud para amplios sectores de la población se hace aún más grave cuando se tiene en cuenta el hecho de que los precios farmacéuticos se han incrementado en hasta un 300% en los últimos 5 años, y la industria nacional del medicamento se enfrenta a una competencia muy desigual por parte de las internacionales del medicamento y están siendo reemplazadas, vía privatizaciones, por estas compañías internacionales, en el mercado doméstico. El informe de DANIDA sobre la situación del sector salud en Egipto señala que el aumento en los precios farmacéuticos y el costo de la asistencia en el sector público están obligando a los sectores más pobres de la sociedad a posponer tratamientos debido a la falta de fondos.

En la práctica, el despido de trabajadores significa una pérdida de salario y de seguro de salud subsidiado. Las mujeres que antes ponían sus necesidades de salud en segundo lugar respecto a las de sus hijos, tienen que ponerlas ahora en tercer lugar después de responder a las necesidades de salud tanto de sus hijos como de sus esposos. (Reproductive Rights Research. NWRC)

Para el planificador egipcio de la salud, los servicios para mujeres están siempre asociados a los servicios de planificación familiar. El motivo expreso detrás de esta preocupación no es el dar poder a las mujeres para decidir sobre sus opciones y derechos reproductivos, sino tener un control sobre la tasa de crecimiento poblacional que es la causa más importante que subyace toda las dificultades económicas y sociales del país. (Reproductive Rights and SAPS, Critical Links, NWRC, 1994). Las mujeres son objetivo de las políticas de salud sólo durante sus años reproductivos. La preocupación por su salud en años anteriores o posteriores sigue siendo preocupación sólo de las ONGs, que recientemente están consiguiendo despertar interés por el tema.

Citando el informe de DANIDA: La Reunión del Grupo Consultivo en París en enero de 1994 enumera muchos de los asuntos importantes en el tema de la salud en Egipto, y remarca la necesidad de proteger la salud de los pobres. El Banco Mundial sugirió luego que había que implementar sistemas más dirigidos de bienestar, sin indicación sobre cómo y cuándo podría ocurrir esto. Sin embargo, arroja muy poca luz sobre las formas y medios para encarar la secuencia de reformas en el sector Salud, o para asegurar que las declaraciones de políticas sobre la red de seguridad para los pobres se traduzcan en realidades, antes de que se pongan de manifiesto las peores consecuencias del ajuste estructural.

El informe de la reunión consultiva le asigna a las ONGs los sectores de población con menor acceso a los servicios de salud. No indica, sin embargo, cuáles son las ONGs que están en condiciones de afrontar esa responsabilidad, de dónde provendrán los fondos para estas actividades, ni siquiera cuáles son esos grupos ni dónde se encuentran. El informe pone en tela de juicio a continuación la relevancia de una estrategia de este tipo dado el control extremo que ejerce el Ministerio de Asuntos Sociales sobre toda la actividad de las ONGs, particularmente la recaudación de fondos.

Esta estrategia pues, les atribuye a las ONGs el rol de llenar los vacíos creados por los gobiernos a partir de los PAEs al retirar el apoyo y los subsidios a servicios básicos para sus ciudadanos. Se supone que las ONGs harán esto y mantendrán silencio con respecto a las políticas, es más, se están haciendo todos los esfuerzos posibles para prohibirles que se dirijan a los que toman las decisiones y a los donantes, y que reaccionen en contra de sus planes y estrategias.

La nueva ley del trabajo, que será presentada al parlamento en breve, fue redactada a espaldas de las organizaciones de trabajadores y otras instituciones de la sociedad civil. En esta ley, se sacrifican los derechos de los trabajadores al interés de la "economía de mercado" y el capital. Las mujeres son blanco específico de esta nueva ley que actúa para privarlas de sus derechos a la maternidad y reproductivos para obligarlas a obedecer la política de población del estado, que exige control de los nacimientos.

Este proyecto de ley , así como otros documentos que las ONGs necesitan para acceder a los proceso de negociación y "lobby" nunca se hacen públicos, y nuestro acceso a los mismos depende siempre de conexiones personales. Sin embargo, si bien las conexiones personales permiten acceso a la información, el acceso a la planificación, toma de decisiones y seguimiento queda exclusivamente en el ámbito de los donantes y el gobierno, que aumenta constantemente sus restricciones sobre los espacios asignados a las instituciones de la sociedad civil. Las relaciones de asociación con ONGs en general, incluyendo el sector salud, se limitan al ámbito de la provisión de servicios.